私は、提出する情報に、医療保険の携行性と説明責任に関する法律（HIPAA）で定義される保護対象医療情報（PHI）が含まれる可能性があることを認識しています。この情報は、私が選択した医療機関に電子的に送信されることを理解しています。このボックスにチェックを入れることにより、予約または関連サービスをリクエストする目的で、私の情報を電子的に送信することに同意します。さらに、あなたは、このフォームの対象となる個人として、または当該ユーザーの代理人として、この承認を行う権限を有していることを表明します。このフォームは送信中に私の情報を保護するために暗号化を使用していますが、電子通信の完全な安全性を保証することはできないことを理解しています。Professionals for Women's Healthのプライバシーポリシーの詳細については、以下をご覧ください。 私たちのプライバシーポリシー.